HERNIA DE HIATO

¿Qué es?

La Hernia hiatal o de hiato es una herniación de un órgano abdominal, principalmente el estómago, a través del hiato esofágico del diafragma. El aparato digestivo está formado por un inmenso tubo que comienza en la boca y continúa por el esófago, estómago e intestinos hasta el ano. El paso del esófago discurre de forma longitudinal en la región posterior del tórax en el espacio entre ambos pulmones y se comunica con el estómago en la región abdominal. Para ello debe atravesar un músculo, el diafragma, que separa el tórax del abdomen a modo de tabique y que se sitúa de forma transversal al eje del cuerpo. Así pues, el esófago y otras estructuras deberán pasar a través del diafragma mediante unos agujeros o hiatos.

Una hernia supone una protrusión de una víscera a través de un agujero. En el caso de la Hernia de hiato ocurre que, por diversos motivos, las vísceras del abdomen y en concreto el estómago presenta una presión intraabdominal que lo empuja hacia el tórax, de forma que el estómago empleará las aberturas o hiatos presentes en el diafragma para invadir la cavidad torácica.

Existen diversos tipos pero entre ellos destacan:

TIPO I o por deslizamiento en el que simplemente la porción del estómago en contacto con el esófago asciende a través del hiato diafragmático como si se hubiera tirado del esófago hacia arriba.

TIPO II o paraesofágico en el que otra parte de estómago asciende por el hiato diafragmático discurriendo al lado del esófago.

TIPO III supone una combinación de ambos.

Otros tipos incluyen aquellos en los que el deslizamiento es a través de otros hiatos diafragmáticos diferentes del esofágico y que pueden afectar no solo a la herniación del estómago, sino también a otras vísceras.

Algunos de estos con nombre propio son las hernias de Bochdalek y Morgagni.

Las hernias de hiato son muy frecuentes, especialmente en mayores de 50 años, aunque con cierta frecuencia son congénitas. El pronóstico suele ser bueno de forma que en muchas ocasiones no producen síntomas ni complicaciones, sin embargo en unos pocos casos pueden presentar una mala evolución.

¿Cómo se producen?

Las hernias pueden ser congénitas, es decir que aparecen desde el nacimiento, o adquiridas a lo largo de la vida.

En el caso de herniación congénita puede ser debido a alteraciones en la formación estructural del diafragma durante la vida fetal, bien debido debilidad del tejido de soporte o bien a la aparición de hiatos nuevos desarrollados en la vida intrauterina. Cabe destacar un subtipo denominado Hernia de Bochdalek que acontece a través de un orificio creado congénitamente en la región lateral y posterior del diafragma, a través del cual las vísceras abdominales pueden invadir la cavidad torácica, a veces en tal cantidad que pueden ocasionar un compromiso respiratorio en el recién nacido debido a una dificultad de los pulmones para expandirse en una caja torácica invadida por vísceras abdominales.

Las hernias adquiridas a lo largo de la vida pueden acontecer por diversos motivos, algunos aún desconocidos, pero que en general se resumen en dos mecanismos, bien por aumento patológico de la presión abdominal que empujan las vísceras hacia la cavidad torácica, o bien por debilidad en ciertas regiones del diafragma que no contienen la presión habitual ejercida en la cavidad abdominal y por tanto ceden ante la herniación. En general existen ciertas situaciones que favorecen la aparición de una hernia, una de ellas es la obesidad dado que se ha observado cierta asociación, por ejemplo en la hernia de Morgagni, por otro lado en situaciones normales como el embarazo en el que por razones obvias hay un aumento de la presión abdominal ejercida por el crecimiento fetal, parece que existe una predisposición al desarrollo de hernia. En traumatismos abdominales puede acontecer un aumento exagerado de presión intraabdominal y por tanto la génesis de la hernia, esto ocurre en muchas ocasiones en accidentes de tráfico.

¿Cuáles son los Síntomas?

La sintomatología en general es poco frecuente aunque en ocasiones puede requerir tratamientos más agresivos debido a los síntomas. En el caso de las hernias TIPO I por deslizamiento suelen ser asintomáticas muy frecuentemente, no obstante debido al deslizamiento del esófago y estómago por el hiato esofágico, la válvula de separación del esófago con el estómago llamada Cardias se va a debilitar, ya que el hiato esofágico del diafragma ejerce una ayuda adicional a la válvula para evitar el paso de los ácidos de estómago al esófago, ayuda que tras el desplazamiento de la válvula se va a perder.

Como consecuencia de este problema en el caso de presentar síntomas va a existir lo que se denomina como reflujo gastroesofágico secundario al paso de ácidos gástricos al esófago. Así pues algunos síntomas derivados de esta complicación podrán ser la aparición de sensación de acidez en la región superior del abdomen y pecho, regurgitación de algunos alimentos mezclados con ácido, dolor en el tórax por inflamación de las paredes del esófago en contacto con el ácido o dificultad para tragar los alimentos. Si la regurgitación es importante puede pasar alimento con ácido a los pulmones ocasionando aspiraciones y neumonía de pronóstico más severo.

En el caso de la hernias TIPO II paraesofágicas también lo más frecuente es que sean asintomáticas. En este caso la válvula Cardias se mantiene en su sitio y recibe la ayuda adicional del hiato diafragmático, con lo que es más rara la aparición de Reflujo Gastroesofágico , aunque en ocasiones con el tiempo la válvula acaba deslizándose llegando a una combinación de ambos tipos de hernias denominadas como TIPO III donde pueden existir síntomas de RGE.

La complicación más frecuente de la hernia tipo II es la aparición de una hemorragia digestiva de una forma recurrente, crónica y oculta, pudiendo aparecer síntomas como sangrado en la heces o deposiciones negras denominadas como ‘melenas’, con vómitos con restos sanguinolentos o en ocasiones restos negros a modo de ‘posos de café’. La complicación más grave de este tipo de Hernia es lo que se denomina como ‘Vólvulo gástrico’ que consiste en una rotación del estómago herniado sobre sí mismo produciendo una distensión abdominal, arcadas, dificultad para vomitar, y dolor abdominal intenso. Es una complicación grave que requiere intervención inmediata.

Diagnóstico

En la exploración física no suele observarse alteraciones, puede existir unas molestias a la palpación en la región superior del abdomen en el caso del reflujo gastrointestina y dolor intenso con distensión abdominal en el caso de vólvulo. Los análisis de sangre no suelen revelar alteraciones, salvo en el caso de hemorragias digestivas donde se pueden detectar datos de anemia.

El diagnóstico se puede sospechar mediante una radiografía de tórax en la que se observa el estómago en el tórax, y si administramos bario que hace de contraste podremos diferenciar incluso los distintos tipos. Otras pruebas de imagen como el TAC de tórax-abdomen (tomografía) o la Resonancia Magnética pueden darnos también información e incluso ayudar a detectar alguna complicación como un vólvulo.

La Endoscopia basada en un tubo flexible que se introduce por la boca con un material de fibra óptica en su extremo que hace de cámara de video y que es trasladada a una televisión donde es valorada por el especialista que maneja el endoscopio, resulta una útil prueba para tomar biopsias y visualizar por dentro del tracto digestivo superior la existencia de hernias, y algunas complicaciones como lesiones en el esófago derivadas del ácido gástrico por reflujo gastroesofágico, así como posibles puntos de sangrado que ocasionen una hemorragia digestiva cuantiosa. También identifica la presencia de un vólvulo de cualquier víscera digestiva. En ocasiones para medir el reflujo gastroesofágico se realizar una Phmetría mediante endoscopia que mida la cantidad de ácido en el esófago.

Tratamiento

En general la Hernia de hiato que no genere síntomas no va a necesitar tratamiento de ningún tipo, de forma que el paciente podrá hacer vida normal. Sin embargo en las formas sintomáticas puede ser necesario tratamiento médico o quirúrgico. La presencia de complicaciones importantes suelen requerir tratamiento quirúrgico.

En el caso de Reflujo Gastroesofágico lo más importante es la modificación de algunos estilos de vida que se indicarán en la sección de medidas, sin embargo en ocasiones a pesar de estas modificaciones se va a requerir tratamiento médico.

Los fármacos involucrados suelen ser los antisecretores, antiácidos y aceleradores del tránsito intestinal, donde existen múltiples tipos. Los más potentes conocidos son los antisecretores de la familia de los Inhibidores de la Bomba de Protones como el omeprazol, pantoprazol, lansoprazol y esomeprazol.

Los antagonistas de los receptores H2 son también inhibidores de la secreción ácida, incluyen la ranitidina, famotidina, cimetidina entre otros. Algunos antiácidos como el hidróxido de aluminio o de magnesio y el almagato no son antisecretores pero ayudan a neutralizar el ácido aliviando el dolor.

Los aceleradores del tránsito o procinéticos como el cisapride o la metoclopramida también pueden ser usados, aunque son poco eficaces de forma aislada y suelen utilizarse en combinación con otros. Sin embargo a pesar de todas estas medidas puede que no se controlen los síntomas, algo actualmente poco frecuente aunque en estos casos pueden necesitar de una intervención quirúrgica empleando diversas técnicas complejas.

En el caso del Vólvulo gástrico va a ser necesaria una operación urgente para evitar que el estómago se necrose y ponga en peligro la vida del paciente.

Medidas preventivas

En el caso de Reflujo Gastroesofágico lo más importante es la modificación de algunos estilos de vida procurando elevar la cabecera de la cama para evitar que ascienda el ácido gástrico cuando estamos tumbados, evitar comidas con grasas, chocolates, alcohol, el tabaco, y evitando comidas copiosas así como tumbarse inmediatamente después.